Gesund­heits­sys­te­me im Ver­gleich

Der Coro­na­vi­rus stellt uns alle vor große Her­aus­for­de­run­gen und stän­dig wird von. Das haben wir zum Anlass genom­men und uns die Gesund­heits­sys­te­me der Länder Ita­li­en, Deutsch­land, Frank­reich und USA mal etwas genau­er ange­schaut. 

 

Die Gesund­heits­sys­te­me der ein­zel­nen euro­päi­schen Länder bzw. der USA sind äußerst viel­fäl­tig und spie­geln auch ver­schie­de­ne gesell­schafts­po­li­ti­sche Ent­schei­dun­gen wider. Laut WHO steigt unsere Lebens­er­war­tung stän­dig an, was zu der Annah­me führt, dass sich auch die Gesund­heits­ver­sor­gung immer weiter ver­bes­sert. Ein welt­wei­ter Ver­gleich der Gesund­heits­sys­te­me zeigt jedoch, dass nur Länder, in denen die Grund­ein­künf­te hoch sind, auch eine gute Infra­struk­tur haben. Dadurch sind auch die Kosten der Gesund­heits­ver­sor­gung höher. In Europa können grund­sätz­lich zwei Model­le von Gesund­heits­sys­te­men dif­fe­ren­ziert werden:

  1. In nord­eu­ro­päi­schen Län­dern trifft man vor­wie­gend auf das soge­nann­te Beve­r­idge-Modell, dieses stützt sich in seiner Finan­zie­rung haupt­säch­lich auf Steu­er­gel­der. Auch Länder wie Grie­chen­land, Por­tu­gal oder Spa­ni­en gehö­ren seit den 80er-Jahren zu dieser Gruppe.
  2. In mittel- und ost­eu­ro­päi­schen Län­dern ist hin­ge­gen das Bis­marck-Modell mit gesetz­li­cher Kran­ken­ver­si­che­rung ver­brei­tet, so wie wir es auch in Deutsch­land kennen, diese werden zum größ­ten Teil durch die Bei­trä­ge der Ver­si­cher­ten finan­ziert und durch staat­li­che Zuschüs­se unter­stützt.

 

Das Gesund­heits­sys­tem in Ita­li­en

In Ita­li­en wird das Gesund­heits­we­sen über Steu­ern finan­ziert, außer­dem gibt es einen natio­na­len Gesund­heits­dienst (Ser­vi­zio Sani­ta­rio Nazio­na­le), der im Jahr 1978 ein­ge­führt wurde. Medi­zi­ni­sche Dienst­leis­tun­gen werden den Bewoh­nern unent­gelt­lich zur Ver­fü­gung gestellt. Der Gesund­heits­plan wird vom Gesund­heits­mi­nis­te­ri­um fest­ge­legt, das bis zum Jahr 2004 auch den soge­nann­ten Soli­da­ri­täts­fond ver­wal­te­te. Dieser Fond unter­stütz­te schwä­che­re Regio­nen mit­hil­fe von Aus­gleichs­zah­lun­gen. Nach der Abschaf­fung des Fonds erhiel­ten die ein­zel­nen Regio­nen ihre Eigen­ver­ant­wort­lich­keit, auf natio­na­ler Ebene gibt es aber nach wie vor einen Soli­da­ri­täts­fond für schwa­che Regio­nen. Die regio­na­len Regie­run­gen müssen alle drei Jahre einen Gesund­heits­plan erstel­len, mit dem bestimmt wird, wie viele finan­zi­el­le Mittel die Kran­ken­häu­ser oder die loka­len Gesund­heits­be­trie­be erhal­ten. Im ita­lie­ni­schen staat­li­chen Gesund­heits­we­sen sind rund 635000 Men­schen beschäf­tigt, davon sind ca. 96000 Ärz­tin­nen und Ärzte.

Dar­über hinaus kon­trol­liert das Gesund­heits­mi­nis­te­ri­um auch den Arz­nei­mit­tel­markt und för­dert die For­schung. Ver­gli­chen mit ande­ren euro­päi­schen Län­dern weist Ita­li­en vor allem Defi­zi­te in der Qua­li­tät der Ver­sor­gung bzw. bei Hygie­ne­vor­schrif­ten auf. Die Dichte an Ärzten ist ähn­lich hoch wie in Deutsch­land, aller­dings ist die Dichte an Pfle­ge­per­so­nal rela­tiv gering. Da die Leis­tun­gen von den ein­zel­nen Regio­nen selb­stän­dig fest­ge­legt werden, gibt es außer­dem ein star­kes Nord-Süd-Gefäl­le, das heißt, der rei­che­re Norden bietet im Ver­gleich zum ärme­ren Süden seinen Bewoh­nern einen bes­se­ren Ver­si­che­rungs­schutz.

Die ambu­lan­te Ver­sor­gung findet primär über Fami­li­en­ärz­te statt, diese sind nie­der­ge­las­se­ne All­ge­mein­me­di­zi­ner oder Kin­der­ärz­te. Jeder ver­si­cher­te schreibt sich bei einem Fami­li­en­arzt ein, so haben die All­ge­mein­me­di­zi­ner ca. 1500 Pati­en­ten und die Kin­der­ärz­te 800 Pati­en­ten. Die Ver­gü­tung der Fami­li­en­ärz­te erfolgt über eine Kopf­pau­scha­le, die sich nach den Lebens­hal­tungs­kos­ten der Region und nach dem Dienst­al­ter rich­ten. Zusätz­li­che Zah­lun­gen erhal­ten sie durch Son­der­leis­tun­gen, die zuge­zahlt werden müssen. Kon­sul­ta­tio­nen bei Fach­ärz­ten können nur über Über­wei­sun­gen durch den Fami­li­en­arzt erfol­gen, aus­ge­nom­men davon sind Frauen, Augen und Zahn­ärz­te. Die Fach­ärz­te sind meis­tens in den Ambu­lan­zen der Kran­ken­häu­ser ange­stellt oder frei­be­ruf­li­che Ärzte, die Ver­trä­ge mit dem natio­na­len Gesund­heits­dienst abge­schlos­sen haben. In den Ambu­lan­zen ange­stell­te Ärzte werden ent­spre­chend ihrem Dienst­al­ter ent­lohnt, viele haben zusätz­lich noch eine Pri­vat­pra­xis, in der sie Leis­tun­gen erbrin­gen und arbei­ten nur stun­den­wei­se in den Ambu­lan­zen. Ärzte, die einen Ver­trag mit dem natio­na­len Gesund­heits­dienst abge­schlos­sen haben, erhal­ten Ein­zel­leis­tungs­ver­gü­tun­gen. Alle nie­der­ge­las­se­nen Ärzte dürfen Leis­tun­gen, die sie an Pati­en­ten erbrin­gen, die nicht auf ihrer Liste stehen, privat betreu­en und abrech­nen.

Alle Ärzte sind Pflicht­mit­glie­der in der Ärz­te­kam­mer, diese sind inner­halb der Regio­nen orga­ni­siert. Sie führen das Ärz­te­re­gis­ter, über­wa­chen die Ein­hal­tung der Berufs­pflich­ten, bera­ten und haben die gene­rel­le Dis­zi­pli­nar­ge­walt. Die eigent­li­che Ver­wal­tung der Ärzte ist in den ver­schie­de­nen Ärz­te­ge­werk­schaf­ten orga­ni­siert, die dann vom Gesund­heits­mi­nis­te­ri­um zu den Hono­rar­ver­hand­lun­gen ein­ge­la­den werden.


Gesund­heits­sys­tem in Deutsch­land

Das Gesund­heits­sys­tem in Deutsch­land glie­dert sich in drei Berei­che: So stehen den Bewoh­nern ambu­lan­te Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung, dar­über hinaus gibt es auch den Kran­ken­haus-Sektor sowie Reha­bi­li­ta­ti­ons­ein­rich­tun­gen. Finan­ziert wird die Gesund­heits­ver­sor­gung haupt­säch­lich mit Bei­trä­gen, da sich alle Bürger in einer gesetz­li­chen oder pri­va­ten Kran­ken­kas­se ver­si­chern müssen. Durch die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung erhal­ten die Ver­si­cher­ten einen Schutz im Falle einer Erkran­kung. Sie erhal­ten den Zugang zur medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung im ambu­lan­ten als auch sta­tio­nä­ren Sektor, als auch mög­li­che Geld­leis­tun­gen, sofern diese not­wen­dig sind. Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung arbei­tet u.a. nach dem Prin­zip der Soli­da­ri­tät. Im Gegen­satz dazu arbei­tet die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung über Risi­ko­ein­stu­fun­gen, nach denen sich der Bei­trag rich­tet. Auch hier werden die Ver­si­cher­ten ganz­heit­lich abge­si­chert.  Das zen­tra­le Ent­schei­dungs­gre­mi­um ist der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss, der die Richt­li­ni­en für die pfle­ge­ri­sche bzw. medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung erlässt, den Leis­tungs­ka­ta­log der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung beschließt und Maß­nah­men zur Qua­li­täts­si­che­rung beschließt. Eine Ana­ly­se der EU-Kom­mis­si­on zeigt, dass die Leis­tun­gen des deut­schen Gesund­heits­sys­tems auf sehr hohem Niveau erbracht werden, aller­dings ist das deut­sche Gesund­heits­sys­tem auch teurer als Gesund­heits­sys­te­me der ande­ren EU-Länder. Die Zahl der Ärzte und des Pfle­ge­per­so­nals in Deutsch­land höher als in ande­ren Län­dern der EU. Die Regie­rung hat ver­schie­de­ne Initia­ti­ven gestar­tet, um die Berufe wieder attrak­ti­ver zu gestal­ten, Ärzte in länd­li­che Regio­nen zu holen oder die Arbeits­si­tua­ti­on der Pfle­ge­kräf­te attrak­ti­ver zu gestal­ten. Seit 2011 ist zudem die Zahl der Todes­fäl­le, die ver­meid­bar sind, stabil.


Gesund­heits­sys­tem in Frank­reich

In Frank­reich zählt die Kran­ken­ver­si­che­rung zu den Pflicht­ver­si­che­run­gen. Ein Arbeit­ge­ber muss seine Ange­stell­ten bei der natio­na­len Kran­ken­ver­si­che­rung anmel­den, dar­über hinaus gibt es auch spe­zi­el­le Kran­ken­kas­sen für Land­wir­te, Eisen­bah­ner bzw. Selb­stän­di­ge. Auf­grund des demo­gra­fi­schen Wan­delns und der hohen Arbeits­lo­sig­keit befin­den sich die Kran­ken­kas­sen in den letz­ten Jahren in einer finan­zi­el­len Not­la­ge, daher werden Defi­zi­te mit­hil­fe von staat­li­chen Steu­er­mit­teln begli­chen. Ein wesent­li­cher Unter­schied im Ver­gleich zu Deutsch­land ist das soge­nann­te Kos­ten­er­stat­tungs­prin­zip, das heißt, dass Ver­si­cher­te die Leis­tun­gen an den behan­deln­den Arzt zahlen und von ihm dann einen Behand­lungs­schein (Carte Vitale) erhal­ten. Die Kosten für die Behand­lung werden dann rück­erstat­tet, aller­dings sind die Selbst­be­tei­li­gun­gen in Frank­reich sehr hoch und so erhält man zum Bei­spiel für eine ambu­lan­te Behand­lung nur 75 Pro­zent der ent­stan­de­nen Kosten zurück. Seit eini­gen Jahren sollen die Stel­lun­gen der All­ge­mein­me­di­zi­ner gestärkt werden, so werden die Ver­si­cher­ten, die sich länger als ein Jahr an einen Über­wei­sungs­arzt binden, das zu bezah­len­de Hono­rar nicht mehr vor­stre­cken, son­dern es wird direkt von der Kran­ken­kas­se über­nom­men. Die All­ge­mein­me­di­zi­ner erhal­ten im glei­chen Zug höhere Pau­scha­len pro ver­sorg­ten Pati­en­ten. Mit diesem Pro­gramm sollen die teuren Fach­arzt­be­su­che redu­ziert werden, aller­dings haben nur rund 10 Pro­zent aller Ärzte diesen Ver­trag unter­schrie­ben. Von den in Frank­reich 190000 Ärzte sind ca. die Hälfte prak­ti­zie­ren­de All­ge­mein­me­di­zi­ner. Die ambu­lan­te Ver­sor­gung wird von sich frei nie­der­ge­las­se­nen Ärzten erbracht, sie haben die Mög­lich­keit über­all eine Praxis zu eröff­nen, daher kommt es zu stark unter- und über­sorg­ten Gebie­ten. Die Regie­rung ver­sucht mit steu­er­li­chen Ver­güns­ti­gun­gen diese Ver­zer­rung zu ent­span­nen. Das­sel­be gilt für Medi­ka­men­te: Hier bekom­men die Ver­si­cher­ten von der Kran­ken­kas­se 70 Prin­zip rück­erstat­tet. Kosten für lang­wie­ri­ge und chro­ni­sche Erkran­kun­gen werden kom­plett von der Kran­ken­ver­si­che­rung über­nom­men, Ärzte haben eine Liste mit Kon­di­tio­nen in den Praxen oder Kran­ken­häu­sern vor­lie­gen, die ihnen die aktu­el­len Leis­tun­gen dar­le­gen, die vom Staat finan­ziert werden. Aus diesem Grund haben auch 95% der Fran­zo­sen eine pri­va­te Zusatz­ver­si­che­rung abge­schlos­sen, die einen Groß­teil der rest­li­chen Kosten über­nimmt.

Die Ärzte sind auch in Frank­reich Pflicht­mit­glie­der im „Ordre Natio­nal des Medi­cins“, dieser führt das Ärz­te­re­gis­ter, legt die Berufs­ord­nung fest und über­wacht diese. Die Hono­rar­ver­hand­lun­gen laufen über die Ärz­te­ge­werk­schaf­ten.


Gesund­heits­sys­tem in den USA

Sehr lücken­haft und teuer ist das ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­sys­tem. Rund 50. Mil­lio­nen haben Bürger keinen Kran­ken­ver­si­che­rungs­schutz und auch Per­so­nen, die über eine Ver­si­che­rung ver­fü­gen, müssen oft hohe Beträ­ge aus pri­va­ten Mit­teln dazu­zah­len. Die meis­ten Ame­ri­ka­ner werden über den Arbeit­ge­ber ver­si­chert, eine Kran­ken­ver­si­che­rung ist sogar oft ein Anreiz, ein Job­an­ge­bot anzu­neh­men. Was die Leis­tun­gen betrifft, sind aber die ein­zel­nen Kran­ken­ver­si­che­run­gen sehr unter­schied­lich. So werden von eini­gen nur Basis-Leis­tun­gen oder Not­fäl­le ver­si­chert, von ande­ren hin­ge­gen werden auch psych­ia­tri­sche Behand­lun­gen über­nom­men. Eine Alter­na­ti­ve zur klas­si­schen Kran­ken­ver­si­che­rung stel­len die soge­nann­ten “Health Main­ten­an­ce Orga­ni­za­ti­ons” dar. Dabei han­delt es sich um Orga­ni­sa­tio­nen, die ein gesam­tes Ärz­te­team umfasst, es gibt hier keine freie Arzt­wahl. Nach der Ent­rich­tung einer Gebühr über­nimmt dieses Team dann die gesam­te gesund­heit­li­che Ver­sor­gung einer Person. Für Selb­stän­di­ge gibt es auch Grup­pen­ver­si­che­run­gen, das heißt, kleine Firmen oder meh­re­re Selb­stän­di­ge schlie­ßen sich zusam­men und haben dann die Mög­lich­keit, güns­ti­ge­re Tarife zu bekom­men. Für Men­schen, die nicht kran­ken­ver­si­chert sind, sind die Pro­gram­me Medi­ca­re, für ältere und behin­der­te Men­schen, und Medi­caid, für Per­so­nen mit gerin­gem Ein­kom­men und Kinder, sehr wich­tig. Diese werden durch Sozi­al­ver­si­che­rungs­bei­trä­ge bzw. staat­li­che Zuschüs­se finan­ziert, jedoch ist vor Inan­spruch­nah­me der Leis­tung eine Über­prü­fung der Bedürf­tig­keit Vor­aus­set­zung. Die ambu­lan­te Ver­sor­gung erfolgt zum größ­ten Teil über nie­der­ge­las­se­ne Ärzte, diese dürfen sich über­all frei nie­der­las­sen und ihre Praxis auf allen Kanä­len bewer­ben. Durch diese Frei­heit hat sich in den USA eine Drei­tei­lung der ambu­lan­ten Ver­sor­gung eta­bliert. Es gibt zum einen die Arzt­pra­xis, die feste Öff­nungs­zei­ten hat und in der ein bis drei Ärzte in meh­re­ren Unter­su­chungs­zim­mern im 15- bis 30 Minu­ten­takt unter­su­chen. Die zweite Vari­an­te ist die Not­auf­nah­me, die immer an ein Kran­ken­haus ange­schlos­sen ist. Sie ist in ver­schie­de­ne Behand­lungs­zim­mer auf­ge­teilt und kann Pati­en­ten 24 Stun­den ver­sor­gen, im durch­schnitt arbei­ten hier ein bis fünf Ärzte. Die Not­auf­nah­men sind vom Gesetz­ge­ber gezwun­gen jeden Pati­en­ten zu behan­deln, unab­hän­gig vom Ver­si­cher­ten­sta­tus oder der Schwe­re der Erkran­kung. Die dritte Form der Ver­sor­gung sind Akut­kli­ni­ken diese haben län­ge­re Öff­nungs­zei­ten, als die nor­ma­len Praxen, sind aber aus Kos­ten­er­spar­nis­grün­den nicht immer mit ärzt­li­chen Per­so­nal besetzt, son­dern ärzt­lich täti­gen Pfle­ge­per­so­nal, wel­ches ein­fa­che ärzt­li­che Tätig­kei­ten durch­füh­ren dürfen. Oft hängen hier am Ein­gang Preis­ta­feln, die auf­zei­gen, wie teuer die ent­spre­chen­den Leis­tun­gen sind. Die Akut­kli­ni­ken sind vom Inven­tar besser auf­ge­stellt als die nor­ma­len Arzt­pra­xen und so können hier auch Rönt­gen­auf­nah­men, CT- Auf­nah­men oder Labo­r­ab­nah­men gemacht werden. Fakt ist, dass das ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­sys­tem das welt­weit teu­ers­te System ist. So lagen etwa die jähr­li­chen Pro-Kopf-Aus­ga­ben bei etwa 9.890 Dollar, wäh­rend man bei­spiels­wei­se in Deutsch­land pro Jahr nur etwa 5.600 Dollar für die Gesund­heit aus­gibt, wobei hier Medi­ka­men­te, Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te sowie Arzt­be­su­che inklu­diert sind. Hohe Aus­ga­ben bedeu­ten aber nicht unbe­dingt auch gute Ergeb­nis­se. So ist bei­spiels­wei­se die Lebens­er­war­tung in Ame­ri­ka nied­ri­ger als in Chile, wo man um 75 Pro­zent weni­ger für die Gesund­heit aus­gibt als in den USA. Viele US-Bürger müssen sich daher regel­mä­ßig ver­schul­den, um ihre Arzt­rech­nun­gen auch bezah­len zu können.

 

Unsere Sys­te­me sowie die Ver­sor­gungs­struk­tu­ren sind dem­nach bereits in den euro­päi­schen Län­dern sehr unter­schied­lich. Somit lassen sich beson­ders Pro­ble­me, die bei Epi­de­mi­en oder auch Pan­de­mi­en auf­tre­ten, nicht 1:1 von einem ins andere Land über­tra­gen. Neben der sys­te­mi­schen Betrach­tung fällt eben­falls auf, dass vor allem Hygie­ne­maß­nah­men und ‑vor­schrif­ten unter­schied­lich stark aus­ge­prägt sind. In Deutsch­land ver­fü­gen wir über einen guten Stan­dard. Bisher war das bei uns in der Hygiene­beratung vor allem Thema, wenn aus­län­di­sche Ärzte sich in Deutsch­land nie­der­las­sen wollen und sich mit viele Auf­la­gen und Vor­ga­ben kon­fron­tiert sehen. Wir haben uns an vieles bereits gewöhnt, was inner­halb der euro­päi­schen Union jedoch längst noch nicht zum Stan­dard gehört.

 

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